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SOLICITUD DE CUIDADO DE NIÑO

* INFORMACIÓN REQUERIDA

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Servicio *

Cuidados de Día Cuidados Después del Horario Escolar Campamento de verano

Colegio de Procedencia - Elige uno *

Norjenes I - 365-373 Lincoln Ave, Orange NJ Norjenes II - 61 N. Arlington Ave, East Orange, NJ Norjenes IV - 95 South Essex Ave, Orange, NJ

Nombre del/la Menor *

First

Last

Segundo *

Fecha de nacimiento __/__/__ *

Elige uno *

Hombre Mujer

Domicilio *

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City

State

Zip Code

Country

DATOS DE PADRES/TUTORE

Nombre de la Madre / Tutor *

First

Last

Número de Teléfono *

Dirección de Correo Electrónico *

Domicilio *

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City

State

Zip Code

Country

Empleador *

Nombre de Supervisor *

Número de Teléfono *

Dirección del Empleado *

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City

State

Zip Code

Country

Nombre del Padre / Tutor *

First

Last

Dirección del Empleado *

Dirección de Correo Electrónico *

Domicilio *

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City

State

Zip Code

Country

Empleador *

Nombre de Supervisor *

Número de Teléfono *

Dirección del Empleado *

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City

State

Zip Code

Country

EN CASO DE EMERGENCIA, CONTACTE CON

Nombre *

First

Last

Número de Teléfono *

Parentesco con el Menor *

Dirección *

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City

State

Zip Code

Country

El médico que debe ser notificado en el caso cuando no se puede contactar con los Padres/Tutores

Nombre *

First

Last

Número de Teléfono *

Hospital *

Dirección *

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Aprender a Través de la Paciencia, el Amor y la Experiencia, Promueve el Crecimiento